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脑血管狭窄(脑血管狭窄必须要做支架吗?)

脑血管狭窄
最近疫情在家时间长了,因为对疫情的担心,老王感觉有点累,自己主动到医院做了一次全面体检,不检不知道,一检吓一跳,体检报告告诉老王:发现了颅内血管多发狭窄。这一下让老王有些担心,老王也真是想不通:我的脑血管怎么就狭窄了?我一直注意锻炼身体,也很注意饮食,也没有什么特别的症状,但为何发生了狭窄?这要从脑血管说起。

一什么是脑血管?
从心脏发出的几条向大脑供血的大血管的下游血管,经过颈部然后进入颅内,向脑部供血,统称为脑血管,包括二根颈动脉和二根椎动脉,前者又分为颈外动脉和颈内动脉,主要供应大脑,后者主要供应小脑和脑干。这些动脉血管由粗到细慢慢地从颅外进入到颅内,移行为毛细血管,向脑组织供血供氧,转运代谢产物,最后汇聚成脑静脉回流入心。虽然是颈部大血管的延伸,但在结构上与上游大血管略有不同。颈动脉和椎动脉两者在脑底部吻合成Willis环,这是脑血管最大的特点。脑动脉内膜层厚,有较发达的内弹力膜,但中层和外层壁较薄,没有外弹力膜;脑静脉腔大壁薄弹性差,无静脉瓣;行程弯曲,这些都是脑血管的特点,是造物主的精巧设计,也是造成疾病的基础。常见的脑血管病有颅内动脉瘤和脑血管狭窄,没有外弹力膜就是动脉瘤产生的重要原因,而血管行程迂曲与动脉粥样硬化狭窄互为因果。不过,脑血管狭窄可以分为颈动脉狭窄和颅内动脉狭窄,其中颅内脑血管狭窄是中国人群脑中风发病的主要原因之一。
老王对脑血管有了一个大致了解,但依旧不明白:我就是高发于中国人群中的颅内脑血管狭窄患者之一,但我发生的原因又是什么呢?

二脑血管狭窄的原因?是什么?
造成脑血管狭窄的原因很多,其中动脉粥样硬化是主要原因;动脉炎、动脉夹层、烟雾病也会引起脑血管狭窄。而动脉粥样硬化的原因,有很多:1、年龄性别,40岁以上的中老年男性比较多;2、血脂异常:最重要的危险因素;3、高血压;4、吸烟:且与每日吸烟的支数成正比。被动吸烟也是危险因素;5、糖尿病和糖耐量异常;6、肥胖;7、从事体力活动少;8、饮食不健康;9、压力过大;10、遗传因素。
这么多的因素其实可归为两点:不可改变的和可改变的,年龄性别及遗传我们不能改变;我们能做的是就是改变自己的生活方式,防止高血压、高血脂、糖尿病这才是关键。中国人的脑血管狭窄多发,除了遗传因素外,更重要的原因是生活方式的不健康。
老王听到这些,对照自己的生活方式,自己还是有不少的继续改进空间的。正视自己的脑血管狭窄是第一步,老王的下一个问题来了,为什么脑血管狭窄却没有出现症状?如果出现症状,那可能是什么症状呢?

三为什么脑血管狭窄没有出现症状?
为什么脑血管出现狭窄了,却没有出现症状?脑血管狭窄了,不是供血少了吗?脑子的营养不是差了吗?那为何没有出现症状呢?

其实脑血管有很大的贮备能力(脑血管贮备力),大脑里的血管存在复杂的调节机制。当一些脑血管逐渐出现狭窄了,另外一些脑血管就会出现代偿,西方不亮东方亮,前面我们说的颅底Willis环就起重要作用,比如一侧椎动脉狭窄时对侧的供应就会增多,或者椎动脉供血不足时颈动脉通过后交通动脉来支援;这只是一方面,强大的代偿能力还包括眼动脉的双重供血、大脑中与大脑前动脉,以及颈内外的血管沟通,新生血管的代偿,这些代偿能力有先天的解剖基础,当重要组织发生缺血时各级血管发生响应参与支援,而且这种代尝支援会越来越多,越来越强,这是后天的血管重塑。甚至出现双侧椎动脉闭塞,一侧颈动脉闭塞的极端情况,完全只依赖一侧颈动脉的供血。当然这种满足的可能是基本需求,而贮备力是下降的,当狭窄继续加重时则可能出现症状?

不同部位的脑血管狭窄,会出现不同的症状;大脑半球供血的脑血管狭窄会出现头晕,语言障碍,肢体麻木无力,记忆力减退;可以出现发作性症状,一过性单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、黑蒙,一过性眩晕、眼震、站立或行走不稳发作;严重者出现脑中风,永久性上述症状!
老王听到这些,新的担心来了,我的脑血管贮备力到底如何呢?我出现症状的风险高吗?这其中最重要的是对脑血管狭窄的影像学评估。

四脑血管狭窄的影像学评估应该如何选择?
脑血管狭窄的评估目前主要依赖于影像学,影像学评估可以从以下几方面入手:CTA、MRA和DSA明确脑血管狭窄的程度及部位,是第一步,其检测能力上以DSA最高,其缺点是有创性;灌注CT、灌注MR,PET进行脑组织灌注检查是第二步,从灌注水平了解脑组织的血供水平,这也是脑血管贮备力检测,它受狭窄程度和侧支循环影响。更深入的评估包括斑块影像,主要是高分辨磁共振,评估斑块的易损性(破裂的纤维帽、大脂质坏死核、斑块表面溃疡及血栓形成、斑块内出血等)。对于斑块影像,还有其它血管内超声、血管内光学相干断层扫描等检查。脑血管狭窄的血流动力学分析则整合了以上多种因素,鉴别出易损血管和易损组织,比如利用狭窄前后的压力比计算FF,但目前尚无统一的标准,其临床意义仍需进一步评估。
对于老王,出现了轻度脑血管狭窄,但无症状,目前的脑灌注水平尚可,下一步除了生活习惯的改变外,还需要用药或者需要手术吗?

五脑血管狭窄应该如何处理?是否需要手术?
没有原因、没有症状的颅内脑血管狭窄,药物治疗的证据不足。但适当使用抗血小板药物和他汀类药物有预防作用,因此对这类患者抗血小板药物和他汀类药物是重点。对于没有症状的颅内脑血管狭窄,也不需要施行预防性手术。对于无症状的颈动脉严重狭窄患者,有时可选择颈动脉内膜剥脱术或支架治疗作为药物治疗的辅助手段。

什么情况下必须要服用药物呢?什么情况下必须接受手术?
目前有症状、有原因的脑血管狭窄,特别的动脉粥样硬化和血管夹层导致的脑血管狭窄,才会应用药物治疗。药物治疗无效,或者有脑卒中发作,有症状(颈动脉狭窄程度50%以上,颅内动脉狭窄70%以上),没有代偿或代偿能力不足的情况下就需要做手术。当然手术是存在一定风险的,必需经过严格评估,根据个体差异,最后选择安装支架或外科搭桥手术(对颈动脉狭窄行内膜剥脱术)。
对于老王,目前看起来是不需要手术的,但他也有一些担心,这个病最后的预后到底如何?了解最终的预后会增进患者对疾病的理解,并增加进行生活方式干预的动力。

六脑血管狭窄预后如何?
脑血管狭窄逐步发展导致脑血管完全闭塞,如果没有足够的侧支循环,就会发展为脑中风。动脉粥样硬化斑块导致的脑血管狭窄可能会出现斑块破裂导致栓塞,狭窄部位的一些小分支堵塞。
1、如果没有症状,而且不发展为卒中,有足够的侧支与脑灌注,终身可能是安全的,不会影响寿命和健康。
2、如果出现症状或已经发展成卒中,一定要积极治疗,预后也会很好。
3、如果不对症治疗,发展为严重的脑中风,预后可能会很差。
脑血管狭窄虽说很常见,但如果有足够的侧支与脑灌注则可能是安全的;但依旧不能忽视,否则加重后严重症状。老王听到后有点豁然开朗,自己前期的紧张是有些过分担心了,更加注意些动脉粥样硬化危险因素,阻止加重就行了。

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